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日期： 2014-10-30
你好, demo (HIA)
患者
社區復康網絡會員
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甲部：服務申請人資料
中文姓名
英文姓名
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出生日期
年份
地區
中西區
灣仔區
東區
南區
黃大仙區
觀塘區
九龍城區
深水埗區
油尖旺區
葵青區
荃灣區
屯門區
元朗區
北區
大埔區
沙田區
西貢區
離島區 (包括東涌新市鎮)
地址
聯絡電話1(手提/工作/住宅)
手提
工作
住宅
聯絡電話2(手提/工作/住宅)
手提
工作
住宅
電郵1
電郵2
傳真
婚姻狀況
已婚
未婚
喪偶
離婚
其他
居住狀況
獨居
與家人同住
與親戚朋友同住
入住院舍
其他
就業狀況
全職受聘
兼職受聘
自僱
失業
待業
退休
在學
照顧家庭
請註明行業
領取綜援
沒有
有
參與病人自助組織/互助小組
否
是
最經常參與的組織名稱
會員
執委/組長，請註明：
參與首個病人自助組織/互助小組的年份：
宗教信仰
沒有
基督教
天主教
佛教
道教
其他
:
長期病患者的照顧者/
殘疾人士的照顧者
否
是
患者姓名
聯絡電話
患者的關係
父母/子女
祖父母/孫
夫妻
親戚
朋友
其他
與患者同住
否
是
患者是香港復康會社區復康網絡的會員
否
是
不清楚
社區復康網絡會員編號
緊急聯絡人
姓名
關係：
父母/子女
祖父母/孫
夫妻
親戚
朋友
其他
聯絡電話
乙部：健康狀況
主疾病
疾病名稱
中風
認知障礙症
柏金遜症
腦部受損
類風濕性關節炎
系統性紅斑狼瘡
強直性脊椎炎
牛皮癬關節炎
銀肖關節炎
心臟病
糖尿病
高血壓
慢性阻塞性肺病
腦癇症
痛症
腎衰竭
其他
請填寫發病年份
心臟病 (1984)
添加
刪除
其他疾病
疾病名稱
肌肉萎縮症
重症肌無力症
多發性硬化症
脊髓受損
哮喘
地中海型貧血病
黏多醣貯積症
血友病
兔唇裂顎
癌症
結腸病
肥胖症/癡肥
其他
患病年份
添加
刪除
殘障狀況 (可選多項)：
殘障名稱
肢體傷殘
言語障礙
其他：
患病年份
添加
刪除
最想參加的病科服務：
需要他人協助照顧和日常生活：
不需要
部分需要
完全需要
丙部：其他資訊
知悉服務途徑 (可選多項)：
專業人士
醫生
物理治療師
職業治療師
護士
社工/輔導員/心理學家
言語治療師
營養師
藥劑師
中醫
其他專業
香港復康會
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綜合心理健康計劃
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醫院宣傳
Smart Care計劃
職員
其他單位
其他渠道
網頁
傳媒
親戚朋友
自助組織
醫院
復康會服務用戶
其他
請註明：
有興趣的主題 (可選多項)：
運動
藥物
護理技巧
體重管理
情緒/身心靈健康
養生
營養/健康飲食
失眠
疾病知識
失眠
疾病知識
社交康樂
照顧者技巧
就業輔導
改善記憶
家庭人際關係
患病經驗交流
其他
請註明：
可參加服務的時間
(可選多項)：
平日日間
平日晚間
假日/週末
任何時間
時間不定
要郵寄開立帳戶通知：
否
是
職員填寫
綜援編號
有效日期
已郵寄開立帳戶通知：
否
是
跟進/建議：
資訊提供
建議參加活動
網上課程
其他活動
介紹/轉介病人組織
內部轉介:
PMSC
e2care
適健中心
日間復康護理中心
職業再培訓中心
個案已跟進 PMSC
否
是
個案已跟進 e2Care
否
是
個案已跟進 適健中心
否
是
個案已跟進 日間復康護理中心
否
是
個案已跟進 職業培訓中心
否
是
轉介信
Click to Generate referral form
填表方法
申請人填寫
網上輸入
職員核對
職員填寫
完全由他人代答
否
是
負責職員編號
登記日期
輸入職員
輸入日期
上次修改職員
上次修改日期
備註
對病患的接納程度 一般<br>對復康的積極性 一般
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