新增服務對象
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服務對象基本資料
類別
患者
家屬
社區人士
社區復康網絡會員
個人義工
團體義工
病人自助組織/小組
LMS登錄帳戶
邀請會員
中文姓名
性別
男
女
聯絡電話1(手提/工作/住宅)
手提
工作
住宅
電郵1
確診的病患(可選多項)：
主疾病
疾病名稱
中風
認知障礙症
柏金遜症
腦部受損
類風濕性關節炎
系統性紅斑狼瘡
強直性脊椎炎
牛皮癬關節炎
銀肖關節炎
心臟病
糖尿病
高血壓
慢性阻塞性肺病
腦癇症
痛症
腎衰竭
其他
患病年份
添加
刪除
其他疾病
其他疾病名稱
肌肉萎縮症
重症肌無力症
多發性硬化症
脊髓受損
哮喘
地中海型貧血病
黏多醣貯積症
血友病
兔唇裂顎
癌症
結腸病
肥胖症/癡肥
其他
患病年份
添加
刪除
使用資訊科技：
經常使用資訊科技(互聯網、智能手機)
否
是
您是否希望收到提示及資訊電郵?
否
是
您是否希望收到服務推廣資訊電話嗎?
否
是
收取提示及資訊電郵方法：
電郵
SMS
郵寄
申請人已閱讀並同意接受有關條款及細則?
是
職員填寫
申請人信息公開
否
是
上次修改職員
上次修改日期
輸入職員
輸入日期
填表方法
申請人填寫
網上輸入
職員核對
職員填寫
完全由他人代答
否
是
備註
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